遺言書作成 申込フォーム（有料）
運営管理者：遠山行政書士事務所
※正式依頼後のキャンセルや返品はできません。
わかる範囲でのご記入をお願いします。
判断がつかない欄には、「不明」と記入下さい。
記入事項が不正確な場合、その内容が相続に影響を与えても、当事務所は責任を負えません。
※財産が多額な場合で、資産評価や相続税対策が必要なケースは、必ず税理士にご相談下さい。
（当事務所は資産評価や相続税に関するご相談には対応できません。）
申込者
お名前（必須）
E-mail（必須）
お電話番号（必須）
ご依頼内容（必須）（公正証書作成には、別途公証役場での手数料が必要となります。）
選んで下さい
自筆証書遺言の原案作成 \25,000
公正証書遺言の原案まで \25,000
公正証書遺言の完成サポート \80,000
遺言する方の情報
遺言者氏名（必須）
読み仮名（必須）
住所（必須）
ＦＡＸ番号
生年月日（和暦）
年齢
性別
男性
女性
職業（会社員、公務員など）
家族構成
＜家族１＞氏名
＜家族１＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜家族１＞年齢
＜家族２＞氏名
＜家族２＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜家族２＞年齢
＜家族３＞氏名
＜家族３＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜家族３＞年齢
＜家族４＞氏名
＜家族４＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜家族４＞年齢
＜家族５＞氏名
＜家族５＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜家族５＞年齢
＜家族６＞氏名
＜家族６＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜家族６＞年齢
＜家族７＞氏名
＜家族７＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜家族７＞年齢
＜家族８＞氏名
＜家族８＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜家族８＞年齢
相続や贈与をする対象者
＜受贈者１＞氏名
＜受贈者１＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜受贈者１＞年齢
＜受贈者１＞住所
＜受贈者１＞遺贈する財産
（記入例：資産の２分の１。東京都新宿区００７番地の土地・建物一式。山田銀行川中支店の預金全額。など）
＜受贈者２＞氏名
＜受贈者２＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜受贈者２＞年齢
＜受贈者２＞住所
＜受贈者２＞遺贈する財産
＜受贈者３＞氏名
＜受贈者３＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜受贈者３＞年齢
＜受贈者３＞住所
＜受贈者３＞遺贈する財産
＜受贈者４＞氏名
＜受贈者４＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜受贈者４＞年齢
＜受贈者４＞住所
＜受贈者４＞遺贈する財産
＜受贈者５＞氏名
＜受贈者５＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜受贈者５＞年齢
＜受贈者５＞住所
＜受贈者５＞遺贈する財産
遺言執行者（任意）
相続の手続を主宰する遺言執行者を指定することができます。
＜遺言執行者＞氏名
＜遺言執行者＞住所
＜遺言執行者＞年齢
＜遺言執行者＞職業（会社員、公務員など）
（以下は公正証書遺言を選択された方のみご記入下さい。）
証人（２名以上）
＜証人１＞氏名
＜証人１＞住所
＜証人１＞年齢
＜証人１＞職業（会社員、公務員など）
＜証人２＞氏名
＜証人２＞住所
＜証人２＞年齢
＜証人２＞職業（会社員、公務員など）
（以下は全ての方が対象です。ご自由に記入下さい。）
その他希望欄
子の認知、葬式方法の指定、相続の条件など。または補足事項。
